Hallituksen esitys Eduskunnalle (HE 74/2003 vp) laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 §:n, sosiaalihuoltolain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 12 §:n muuttamisesta

Eduskunta
Sosiaali- ja terveysvaliokunta

Yleistä

Suomen Yrittäjät pitää erinomaisena sitä, että palveluseteleiden käyttöönottoa sosiaalipalveluissa edistävä lakiesitys on saatu Eduskunnan käsittelyyn. Sosiaali- ja terveyspalveluiden tulevaisuus on monien haasteiden edessä muun muassa julkisen sektorin työvoiman voimakkaan eläkkeelle siirtymisen ja vanhenevan väestön palvelutarpeiden kasvun johdosta. Jotta hyvinvointipalveluiden laatu kehittyisi suotuisasti ja kustannukset pysyisivät hallinnassa, tarvitaan myös uusia markkinaehtoisia palveluiden tuottamistapoja.

Palvelusetelit voivat olla osa dynaamista palvelujärjestelmää, jossa asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia hyödyntämällä pyritään korkealaatuisiin ja kustannustehokkaasti tuotettuihin palveluihin. Vaikka nyt esitettävä järjestelmä kattaakin vain rajatun alueen sosiaalipalveluita, on tämäkin avaus sellainen toimenpide, joka tarjoaa mahdollisuuden harkita järjestelmän laajennuksia pikaisesti muillekin sosiaali- ja terveyspalveluiden toimialoille.

Palvelusetelijärjestelmän peruslinja

Suomen Yrittäjät pitää tarkoituksenmukaisena sitä, että palvelusetelijärjestelmä toteutetaan tässä vaiheessa osana voimassaolevia sosiaalihuollon materiaalisia ja valtionosuussäännöksiä. Toinen ? sinänsä hyvä ja houkutteleva ? vaihtoehto olisi ollut luoda palvelusetelistä yleinen puitelaki, joka olisi koskenut kattavasti esimerkiksi kaikkia kunnallisia peruspalveluita. Tällaisen puitelain ongelmana olisi kuitenkin helposti ollut se, että laki olisi joka tapauksessa tarvinnut tuekseen kutakin toimialaa koskevia erityissäännöksiään. Lopputulos olisi näiltä osin lähellä nyt käsillä olevan hallituksen esityksen sisältöä. Nyt siis ongelmana on järjestelmän kapea soveltamisala.

Yksi olennainen kysymys nyt valitun ratkaisunkin puitteissa liittyy kunnan oman palvelutuotannon asemaan palvelusetelijärjestelmässä. Olemme jo aikaisemmissa lausunnoissamme asiasta katsoneet, että palvelusetelijärjestelmässä kaikkien palvelutuottajien pitää olla tasavertaisessa asemassa keskenään ja asiakkaan valinnanoikeus on toteutettava mahdollisimman aitona.

Palvelusetelijärjestelmä avaa jo sellaisenaan markkinoita ja tehostaa asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia. Jos kunnan omat palvelut ovat järjestelmän ulkopuolella, kaikkia järjestelmän hyötyjä ei kuitenkaan voida nähdäksemme saavuttaa. Kunnat voivat pyrkiä käyttämään ulkopuolisia palveluita esimerkiksi vain täydentääkseen satunnaisesti omaa kapasiteettiaan, mikä on omiaan johtamaan siihen, että palveluiden tarjonta ei pääsekään kehittymään toivottavalla tavalla. Tätä mahdollisuutta rajannee osaltaan hallituksen esityksen perusteluihin kirjattu periaate, jonka mukaan kunnan viranhaltijan on esitettävä eri vaihtoehdot, siis mukaan lukien kunnan tuottamat palvelut, tasapuolisesti ja tehtävä päätös asiakkaan edun mukaisesti.

Kunnan omien palveluiden asettaminen tasavertaiseen asemaan muiden tuottajien kanssa merkitsisi muun muassa sitä, että kuntien pitäisi tuotteistaa ja hinnoitella omat palvelunsa samalla tavalla kuin muut tuottajat tekevät. Palveluiden tuottaminen ja tilaaminen olisi siten selkeästi erotettava toisistaan. Tällainen kehitys on toivottavaa laajemminkin, joten kunnan omaan tuotantoon ulottuvan palvelusetelijärjestelmän käyttöönotolla voitaisiin edistää kuntien siirtymistä palveluiden hallinnollisesta ohjaamisesta tilaaja-tuottaja ?mallin käyttämiseen.

Kuntien palvelutuotannon järjestäminen riittävän avoimeksi ja neutraaliksi suhteessa muihin palveluiden tarjoajiin edellyttäisi velvoittavien säännösten luomista niitä tilanteita silmällä pitäen, joissa kuntien palvelutuotanto kilpailee ulkopuolisten tuottajien kanssa. Kysymys on yleinen, eikä koske yksinomaan nyt käsillä olevia sosiaalipalveluita. Tässä vaiheessa ei ole realistista ajatella, että tällaiset säännökset voitaisiin saada aikaan. Korostamme kuitenkin tässäkin yhteydessä asian tärkeyttä markkinoiden kehityksen kannalta. Kansalaisten palveluiden pitkäjänteinen kehittäminen edellyttää myös kuntien oman palvelutuotannon laadun ja kustannusten pitkäjänteistä seurantaa. Ratkaisut eri palveluratkaisujen välillä on pystyttävä perustamaan todelliseen tietoon eri vaihtoehtojen kustannuksista ja heijastusvaikutuksista asiakkaiden asemaan, kunnan oman henkilöstön asemaan sekä alueen elinkeinorakenteeseen.

Järjestelmän piiriin kuuluvat palvelut

Hallituksen esitys perustuu selvitysmies Suomisen ja selvitysmies Valpolan ehdotuksiin, jotka olivat palveluiden määrittelyn osalta joustavia. Hallituksen esitys lähtee kuitenkin siitä, että nimenomaisesti säännelty palvelusetelijärjestelmä koskisi vain sosiaalihuoltolain 3 a luvussa tarkoitettuja palveluita. Tämän mukaisesti esimerkiksi kotisairaanhoitoon ei voida soveltaa niitä hinnoitteluperiaatteita ja ?perusteita, joita sovelletaan jatkuvaan ja säännöllisesti annettavaan, sosiaalihuoltolain tarkoittamaan kotipalveluun.

Suomen Yrittäjät esittää, että järjestelmän piiriin otettaisiin myös kotisairaanhoidon tarjoaminen asiakkaille, sillä kotisairaanhoidon irrottaminen kokonaisuudesta on epätarkoituksenmukainen ratkaisu. Palvelutuottajien toiminnassa on yleistä, että sama yritys tarjoaa sekä sosiaalihuoltolain mukaisia palveluita että kotisairaanhoitoa. Hallituksen esitys johtaisi siihen, että myytävät palvelut pitäisi jakaa toisaalta palvelusetelisäännösten mukaisesti tarjottaviin ja hinnoiteltaviin kotipalveluihin ja toisaalta kotisairaanhoitoon, johon sovellettaisiin suoraan sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettua lakia.

Palvelun tuottajien auktorisointi

Hallituksen esityksessä todetaan, että ?kunta hyväksyy? ne palveluntuottajat, joiden palveluita voidaan ostaa sosiaalihuoltolain mukaisella palvelusetelillä. Laissa ei ole erikseen säännöstä siitä, millainen hyväksymismenettelyn on oltava, mutta hallituksen esityksen yleisperusteluissa todetaan, että kunta voi hyväksyä palveluntuottajat julkisista hankinnoista annetun lainsäädännön rajoissa kilpailuttamalla tai hyväksymällä kelpoisuusvaatimukset ja muut laatuvaatimukset täyttävät palveluntuottajat ilman kilpailuttamisvaihetta.

Kysymys palveluntuottajien auktorisoinnista on mielenkiintoinen, eikä siihen siis hallituksen esityksessä anneta ehdottomia vastauksia. Onkin tässä vaiheessa tarkoituksenmukaista säännellä hyväksymismenettelystä avoimesti ja joustavasti. Toisaalta sinänsä asiallinen maininta hankintalain soveltamisesta tuottajien hyväksymiseen olisi ehkä edellyttänyt sitä, että perusteluissa olisi kuvattu, kuinka hankintalain mukainen kilpailuttaminen tällaisissa tapauksissa voi tapahtua.

Hankintalain soveltamista saattaa edellyttää jo se että kunta, asiakas ja palvelun tuottaja tekevät keskinäisiä sopimuksia palvelusta hallituksen esityksen perusteluissa kuvatulla tavalla. Mitä enemmän kunta puuttuu palveluiden hinnan ja laadun määrittämiseen, sitä lähempänä ollaan tilannetta, jossa kunnan on noudatettava hankintalain säännök-siä tuottajia hyväksyessään ja näiden kanssa sopimuksia tehdessään. Asian selkeyttämiseksi olisi paikallaan kuulla kauppa- ja teollisuusministeriön hankintalainsäädännön asiantuntijoita.

Yllä oleviin kysymyksiin liittyy kysymys siitä, voivatko Raha-automaattiyhdistyksen tukea saavat yleishyödylliset yhteisöt toimia palvelusetelillä hankittavan palvelun tuottajina. Asia mainitaan hallituksen esityksen perusteluissa, mutta siihen ei lopulta oteta selvää kantaa. Toteamme, että palvelutuottajien neutraali kohtelu edellyttää, ettei mukana järjestelmässä ole tuottajia, jotka saavat kilpailunalaiseen toimintaansa julkista tukea, jollaiseksi RAY:n tuki on katsottava. Tämä on turvattava osana järjestelmän toteuttamista, ei riitä että asiaa pohdiskellaan hallituksen esityksen perusteluissa.

Palvelusetelijärjestelmän yhteydet hankintalainsäädännön soveltamiseen ovat niin merkittävä kysymys, että niihin on syytä kiinnittää erityistä huomiota ohjeistettaessa kuntakenttää järjestelmän käyttöönotossa. Niin tässä kuin muissakin informaation levittämiseen liittyvissä asioissa on toivottavaa, että sosiaali- ja terveysministeriö, kauppa- ja teollisuusministeriö sekä Suomen Kuntaliitto ja palvelutuottajia edustavat järjestöt voisivat tehdä tiivistä yhteistyötä keskenään. Suomen Yrittäjät on osaltaan valmis tällaiseen yhteistyöhön.

Palvelusetelin arvon määritys

Palvelusetelin arvon määräytymisperusteet on kirjattu suoraan lakiin.

Suomen Yrittäjät pitää tarkoituksenmukaisena, että palvelusetelin arvon laskentaperusteet ilmenevät laista. Lisäksi katsomme, että esitykseen sisältyvä vapaan hinnoittelun periaate tuottajan ja asiakkaan välillä on perusteltu. Hinnalla on keskeinen merkitys osana markkinamekanismien toimintaa.

Ongelmana esityksessä on, että hinnoittelu on sidoksissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulain kautta palvelun määrittelyyn sosiaalihuoltolaissa. Järjestelmä on monimutkainen ja hallituksen esitystä on ehditty tulkita hinnoitteluperiaatteen kohdalta monella eri tavalla. Sekaannusta on aiheuttanut muun muassa se, että hinnoittelun vapauden periaatetta ei ole mainittu esityksen pääasiallisessa sisällössä, vaan siinä on päinvastoin korostettu, että normaalisti asiakkaalta ei voida periä suurempaa omavastuuosuutta kuin kunta voi periä asiakasmaksuna. Koko järjestelmän yksi avainhan on, että tähän pääsääntöön ehdotetaan tehtäväksi poikkeus sosiaalihuoltolaissa. Valiokunnan mietinnössä onkin tarpeen vielä korostaa, että silloin, kun tarjotaan palveluita sosiaalihuoltolain 3 a luvun mukaisen palvelusetelin kautta, palvelun hinnoittelu on vapaata asiakkaan ja palveluntuottajan välillä. Myös hinnoitteluperiaatteet kaipaavat selkeätä ohjeistusta, jotta järjestelmä lähtee toimimaan käytännössä kitkattomasti.

Piilevän arvonlisäveron palautus palvelusetelijärjestelmässä

Selvitysmiehet ehdottivat raportissaan, että piilevän arvonlisäveron palautus ohjattaisiin palvelutuottajille Suomen Kuntaliiton ohjeistuksella. Ohjeistusta tai säännöksiä tarvittaisiin selvitysmiesten mukaan siksi, että palvelusetelijärjestelmässä palveluiden tilaajina olisivat palveluiden käyttäjät eivätkä kunnat.

Suomen Yrittäjät katsoo kysymyksen olevan edelleen ajankohtainen. Hallituksen esityksessä arvonlisäveron palautusjärjestelmää ei sivuta. Asia tulee kuitenkin ratkaista niin, että yksityisten palvelutuottajien tasavertainen asema suhteessa muihin tuottajiin turvataan näiltäkin osin. Ellei Suomen Kuntaliitto anna asiaa koskevia ohjeita tai ellei ohjeistus osoittaudu riittävän tehokkaaksi keinoksi, arvonlisäverolakia on muutettava.

Lain vaikutusten seuranta ja arviointi

Hallituksen esityksen perusteluissa on arvioitu, että kunnat voivat palvelusetelin välityksellä tehostaa toimintaansa, kun ne pystyvät lisäämään palveluiden tarjontaa ja saavat aikaan palveluiden tuottajien välistä kilpailua. Lisäksi perusteluissa arvioidaan muun muassa, että palvelusetelin käyttö saattaa olla yleisempää suurissa kunnissa, joissa on riittävästi sekä palvelun tarjoajia että palvelun kysyntää. Edelleen perusteluissa pidetään selvänä, että pienet yritykset lisääntyvät uudistuksen johdosta ja ne pystyvät jatkossa työllistämään lisää henkilökuntaa, millä on erityisesti naisten työllisyyttä parantava vaikutus.

Suomen Yrittäjät katsoo, että esityksellä on saatavissa aikaan tuntuvia positiivisia vaikutuksia sekä asiakkaiden että kuntien ja palveluita tuottavien yritysten kannalta. Keskeistä on kuntien suhtautuminen järjestelmään. Elleivät kunnat innostu asiasta, järjestelmän arvioidut positiiviset vaikutukset eivät koskaan realisoidu.

Mitä tulee lain vaikutuksiin erityisesti pienimuotoisen yritystoiminnan aktivoijana, arvio siitä, että kotipalvelutoiminta sopii tyypillisesti myös pienille yksityisille yrityksille, pitänee paikkansa varsin hyvin. Suurten laitosten toiminta edellyttää merkittävästi suurempia pääomia ja henkilöstöresursseja kuin kotipalvelutoiminta. Samaa voidaan sanoa itse palvelusetelijärjestelmästä: kun valinta annetaan asiakkaalle, pienellä yksityisellä yrityksellä on paremmat mahdollisuudet menestyä kuin kuntien hankintamenettelyissä.

Järjestelmästä tulee aidosti asiakasohjautuva, jos lain tavoitteet toteutuvat suunnitellusti. Ruotsin kokemukset ovat tässä suhteessa varsin rohkaisevia. Esimerkiksi käy jo selvitysmiesten raportissa kuvattu Nackan kunnan tilanne. Palvelusetelijärjestelmä on Nackassa ollut käytössä kymmenen vuotta, jona aikana yksityisten tuottajien lukumäärä on moninkertaistunut ja kunnan ulkopuolisten tuottajien osuus kotipalveluista on noussut parista prosentista 40 %:iin. On aivan selvää, että yksityisten tuottajien osuus palveluista ei olisi kasvanut näin voimakkaasti, elleivät asiakkaat kokisi palveluita korkealaatuisiksi ja kohtuuhintaisiksi. Onhan asiakkailla oikeus valita palvelun tuottaja.

Esityksen perusteluissa olevasta lain alueellisten vaikutusten arvioinnista toteamme, että yksityistä sosiaalipalveluyritysten toimintaa on jo kattavasti koko maassa. Totta on, että suurissa kaupungeissa on enemmän potentiaalia kuin pienissä kunnissa, mutta sosiaalipalvelut ovat luonteeltaan niin paikallisia, että uskottava kysyntä synnyttää varmasti uutta yritystoimintaa myös suurten kuntien ulkopuolella. Tällaisilla alueilla kunnat voivat tehdä aktiivista yhteistyötä esimerkiksi seutukunnittain riittävän kysynnän synnyttämiseksi. Suurten kuntien ulkopuolella toimivista sosiaalipalveluyrityksistä on jo runsaasti näyttöjä, samoin kuin vaikeuksista, joita pienillä yrityksillä on päästä suurten kaupunkien markkinoille.

Edellä sanotun vuoksi lain vaikutuksia on seurattava ja arvioitava kiinteästi. Lain palvelujärjestelmiä muotoavien vaikutusten voidaan arvioida alkavan syntyä jo ensi vuoden kuluessa, jos kunnat, asiakkaat ja tuottajayritykset tulevat vakuuttuneiksi järjestelmän käyttökelpoisuudesta. Laillahan on konkreettisia vaikutuksia valtionosuusjärjestelmän kautta heti ensimmäisenä vuonna, kun kunnille maksetaan tämän järjestelmän aiheuttamien uusien kustannusten korvauksena valtion budjetista 10 miljoonaa euroa siitä riippumatta, ottaako yksikään kunta palveluseteleitä käyttöön. Jo tästä seuraa valtiolle vahva tarve huolehtia siitä, että järjestelmää aletaan soveltaa käytäntöön mahdollisimman laajassa mitassa.

Ottaen huomioon lain suuri periaatteellinen merkitys ja mahdollisuudet laajentaa palvelusetelin käyttöalaa, mikäli kokemukset ovat rohkaisevia, myös Eduskuntaa tulee informoida lain vaikutuksista melko pian sen voimaantulon jälkeen. Sekä lain soveltamiseen tarvittava ohjeistus että seuranta tulee järjestää yhteistyössä asianomaisten ministeriöiden, Suomen Kuntaliiton ja yksityisiä palvelutuottajayrityksiä edustavien järjestöjen kanssa. Suomen Yrittäjät on valmis aktiivisesti osallistumaan hankkeen seurantaan ja arviointiin.

SUOMEN YRITTÄJÄT RY

Antti Neimala
johtaja