Lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi sosiaali- ja terveydenhuollon valvontalaiksi

Sosiaali- ja terveysministeriö

1. Yleistä lausuntopyynnöstä

Suomen Yrittäjät kiittää lausuntopyynnöstä ja esittää kunnioittavasti lausuntonaan seuraavaa:

Lakiehdotuksessa myös täsmennetään palvelunjärjestäjien ja palveluntuottajien omavalvontaa, mikä mahdollistaa käytettävissä olevien valvontaviranomaisten resurssien tarkoituksenmukaisen kohdentamisen. Tavoitteena on, että ehdotetun lain myötä sekä yksityiset että julkiset sosiaali- ja terveydenhuollon palveluntuottajat ja palveluyksiköt rekisteröidään samaan valtakunnalliseen palveluntuottajia koskevaan rekisteriin.

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää siihen, että palveluntuottajat ovat keskenään hyvin erilaisia. Pienten toimijoiden, kuten ammatinharjoittajien ja oman yhden henkilön yhtiön kautta toimivien ammattihenkilöiden tai sivutoimisten yrittäjien osalta uudistus johtaa selvästi hallinnollisen taakan lisääntymiseen.

Terveydenhuollossa on ollut järjestely, jossa yhtiömuotoiset terveydenhuollon palveluntuottajat on erotettu yksityisistä elinkeinonharjoittajista, joita on käsitelty laissa itsenäisinä ammatinharjoittajina. Erottelu on perustunut ajatukseen, jonka mukaan yksityisen elinkeinonharjoittajan toiminta on yhtiömuotoiseen toimintaan nähden pienimuotoista, jolloin sitä voidaan säännellä kevyemmin. Alalla on myös hyvin pieniä toiminnaltaan yksityiseen elinkeinonharjoittajaan rinnasteisia osakeyhtiöitä.

Erottelu on kuitenkin ollut perusteltu ja järjestely on ollut toimiva. Se on mahdollistanut pienimuotoisen terveydenhuollon palveluiden tuottamisen kohtuullisella hallinnollisella taakalla. Nyt ehdotetussa laissa tästä järjestelystä ollaan luopumassa. Sekä yhtiöt että yksityiset elinkeinonharjoittajat niputetaan yhteisen nimikkeen alle ja niihin kohdistetaan samanlaiset hallinnolliset velvollisuudet. Tämä johtaa hallinnollisen taakan merkittävään lisääntymiseen itsenäisen ammatinharjoittajan statuksella toimiville. Muutokselle ei ole tarvetta valvonnan näkökulmasta.

Esitys lisää pienten toimijoiden hallinnollista taakkaa tavalla, joka johtaa pienten toimijoiden katoamiseen alalta ja alan siirtymiseen muutaman suuren toimijan haltuun. Tämä puolestaan johtaa kilpailun vähenemiseen ja hintojen nousuun tilanteessa, jossa julkisella sektorilla on muutenkin hoitovelkaa.

Nykyisessä toimintamallissa yksityinen ammatinharjoittaja, joka toimii lääkäriasemalla maksaa asemalle vuokraa toimitiloista, välineistä, oheispalveluista jne. Hän maksaa siitä, että toimintaympäristö on kaikilta osin käyttökelpoinen (esim., että potilastietojärjestelmä on toimiva), potilasturvallisuusnäkökohdat on hyvin huomioitu ja hallinnolliset velvoitteet hoidettu

Toiminnan laatu ja laajuus on otettava huomioon sääntelyn määrässä, kuten tähänkin asti on tehty.

2. Pykäläkohtaiset huomiot

2.1. 4 §. Määritelmät

2.1.1. Palvelunjärjestäjä

Pykälässä on määritelty palvelunjärjestäjä. Määritelmä poikkeaa parhaillaan lausuntokierroksella olevan asiakastietolain vastaavasta määritelmästä. Tämä ei voi olla aiheuttamatta sekaannusta. Samoin palveluntuottaja-määritelmä löytyy asiakastietolaista. Määritelmät olisi yhdenmukaistettava laeissa.

2.1.2. Yhteinen palveluyksikkö

Pykälän 6 kohta koskee yhteistä palveluyksikköä, jolla tarkoitettaisiin palveluyksikköä, jossa toimivat palveluntuottajat ovat sopimuksella valinneet valtuutetun palveluntuottajan edustamaan heitä valvontaviranomaisessa sekä vastaamaan puolestaan tietyistä velvoitteista sen mukaan kuin tässä laissa erikseen säädetään.

Ajatus on hyvä, mutta laissa asetut velvollisuudet ja suoranaiset vahingonkorvausvelvollisuuteen johtavat asiat tosiasiassa aiheuttavat sen, että todennäköisesti on hankalaa löytää ketään suostumaan valtuutetuksi palveluntuottajaksi.

”Järjestelyssä valtuutetulla palveluntuottajalla olisi nimenomainen velvollisuus pitää huolta edustamansa yhteisen palveluyksikön tiedoista. Velvoite olisi rajattu ja koko järjestely kohdentuisi vain rekisteröinnin kohteena olevaan tiettyyn palveluyksikköön, ei palveluntuottajan tai tuottajien muuhun mahdolliseen toimintaan eli muihin palveluyksiköihin. Kuitenkin koska kyse on vain edustamisesta, jokainen palveluntuottaja vastaisi edelleen toiminnastaan ja olisi siten velvollinen varmistumaan, että edustajakseen valitsema valtuutettu palveluntuottaja on täyttänyt omat tehtävänsä. Jos valtuutettu palveluntuottaja olisi esimerkiksi laiminlyönyt velvollisuutensa ilmoittaa uusi palveluntuottaja palveluyksikköön ja valvontaviranomainen tämän johdosta keskeyttäisi kyseisen palveluntuottajan toiminnan tai Kansaneläkelaitos eväisi palveluntuottajalta oikeuden sairausvakuutuslain mukaisiin suorakorvauksiin, valtuutettu palveluntuottaja voisi olla vahingonkorvausvelvollinen uutta palveluntuottajaa kohtaan siten kuin vahingonkorvauslaissa (412/1974) säädetään.”

2.2. 6 §. Palveluntuottajan yleiset edellytykset

Pykälän 1 momentin 3) kohdassa palveluntuottajana toimimisen edellytykseksi on asetettu, että yksityishenkilönä toimiva palveluntuottaja tunnetaan luotettavaksi. Samoin edellytetään, että hän on henkilökohtaisilta ominaisuuksiltaan sopiva palveluntuottajaksi. Kriteereitä luotettavaksi tuntemiselle tai sopivuudelle laki ei sisällä. Kriteerinä luotettavaksi tunteminen on hyvin epämääräinen ja jättää liikaa tilaa harkinnalle/tulkinnalle.

Kriteeri tulee poistaa.

4) kohdan mukaan palveluntuottajan hallintoelimiin kuuluvan täytyy täyttää em. kriteerit. Tämä voi johtaa siihen, että merkittävä osakkeenomistaja ei saisi toimia palveluntuottajan hallituksessa huolimatta siitä, että hän saattaa omistaa suurimman osan palveluntuottajana toimivan yhtiön osakkeista. Säännös voi johtaa tällaisen omistajan kannalta mahdottomaan lopputulokseen.

Pykälää ei sovelleta julkiseen palveluntuottajaan. Kun hallituksen esityksen auki kirjoitettu tavoite on sääntelyn yhdenmukaistaminen, on vaikea nähdä perustelua sille, että tässä kohtaa kohdellaan eri tavalla julkista ja yksityistä toimijaa.

2.3. 7 §. Palveluntuottajan sopimattomuuden toteaminen

Pykälässä asetetaan arviointiperusteita palveluntuottajan sopimattomuuden toteamiselle. 1 momentin 1) kohdassa säädetään, että palveluntuottaja voidaan katsoa sopimattomaksi, jos sen hallintoelimen jäsen on käyttänyt määräämisvaltaa yhteisössä, joka on kolmen viimeksi kuluneen vuoden aikana asetettu konkurssiin tai konkurssi on rauennut varojen puutteessa. Tilanteessa toisen henkilön toiminta saattaa aiheuttaa toisen henkilön toimintakiellon perusteettomasti.

Pykälän 3) kohdassa huomioidaan vakavat puutteet asiakas- ja potilasturvallisuudessa viimeisen kolmen vuoden aikana. Käytännössä kyse olisi terveydenhuollon liiketoimintakiellosta, jollaista ei aiemmin ole ollut. Terveydenhuollon ammattihenkilön toimintaa valvotaan erikseen. Kun palveluntuottaja käsittää myös yksityiset elinkeinonharjoittajat, on kyseessä hyvin ankara kielto harjoittaa ammattia yritysmuodossa. Tällaista kieltoa ei voida pitää oikeasuhtaisena.

Tämänkään pykälän säännöksiä ei kuitenkaan sovelleta julkiseen toimijaan. Valitulle ratkaisulle on vaikea löytää mitään perustetta, mikäli tavoitteena on aidosti yhtenäistää sääntelyä.

2.4. 9 §. Henkilöstö

Pykälässä asetetaan vaatimus siitä, että alihankintana hankitun henkilöstön täytyy olla työsuhteessa alihankkijaan tai toimia sellaisella sopimuksella, jossa toimitaan johdon ja valvonnan alaisena.

Vaatimus ei ole tarpeellinen eikä kaikilta osin vastaa sitä, miten palveluita tällä hetkellä tuotetaan. Palveluntuottaja vastaa joka tapauksessa 10 §:n perusteella myös alihankintana hankitusta henkilöstöstä. Ottaen huomioon sen seikan, että johto ja valvonta on työsuhteen tunnusmerkeistä kenties tärkein, vaatimus voisi kokonaan estää palveluiden tuottamisen alihankintana.

Säännöksen suhde alihankintana hankittuun palveluun on epäselvä. Onko mahdollista erottaa toisistaan alihankintana hankittu henkilöstö (kun ei puhuta vuokratyöntekijöistä) ja alihankintana hankittu palvelu? Mikäli tällaista eroa ei ole mahdollista tehdä, johtaa säännös itse asiassa alihankintana hankittavan palvelun merkittävään rajoittamiseen.

2.5. 10 §. Palvelun laadulliset edellytykset ja vastuu palvelujen laadusta

Pykälässä säädetään vastuuhenkilön nimeämisestä. Kun aiemmin vastaava johtaja on ollut tarpeen nimetä vain yhtiömuotoisiin toimijoihin, vaatimus laajenee nyt myös yksityisiin elinkeinonharjoittajiin. Normaali menettely olisi, että yrittäjä nimeää itsensä.

Kun vastuuhenkilöltä kuitenkin vaaditaan asianmukaista kokemusta ja nykyinen minimivaatimus on kaksi vuotta työkokemusta, voi nuori yrittäjä joutua tilanteeseen, jossa hän ei voi itse johtaa yrityksensä toimintaa. Sääntelyä tulee tältä osin tarkentaa tai poistaa kokonaan.

2.6. 16 §. Rekisteröintiä varten annettavat tiedot

Pykälässä säädetään rekisteröintiä varten annettavista tiedoista. Annettavat tiedot merkitsevät selkeää lisäystä hallinnolliseen taakkaan verrattuna nyt annettavaan itsenäisen ammatinharjoittajan ilmoitukseen. Kyseessä on merkittävä yritystoiminnan aloittamiseen liittyvä kynnys.

Velvollisuus nimetä potilasasiamies mikroyrityksessä hankaloittaa edelleen toiminnan aloittamista, ellei yrittäjä itse voi toimia potilasasiamiehen tehtävässä. Käytännössä nimeämisvelvollisuus voi estää kokonaan pienimuotoisen toiminnan aloittamisen.

2.7. 21 §. Rekisteröintiä koskeva päätös

Pykälässä säädetään rekisteröintiä koskevasta päätöksestä. Tällä hetkellä itsenäisen ammatinharjoittajan ilmoitus on voitu tehdä varsin nopeassa aikataulussa. Menettelyn muuttaminen tulee hidastamaan tätä prosessia merkittävästi nykytilanteeseen nähden. Pykälässä olisi säädettävä jokin enimmäisaika hakemuksen käsittelylle. Enimmäisaika täytyisi säätää varsin lyhyeksi, jotta rekisteröimisprosessi ei vaikeuta yritystoiminnan aloittamista siitä, mitä se tällä hetkellä on itsenäisillä ammatinharjoittajilla.

2. momentin mukaan viranomainen voi liittää rekisteröintiä koskevaan päätökseen asiakas- ja potilasturvallisuuden kannalta välttämättömiä ehtoja. Perusteluissa olisi syytä asettaa kriteerejä tällaisten ehtojen tarpeelle tarkemmin, samoin kuin itse ehtojen sisällölle.

2.8. 22 §. Yhteinen palveluyksikkö ja valtuutetun palveluntuottajan velvollisuudet

Yhteisen palveluyksikön rekisteröinnillä tarkoitettaisiin ensinnäkin sitä, että usea rekisteröity palveluntuottaja päättää rekisteröidä yhdessä täysin uuden yhteisen palveluyksikön. Samoin tarkoitettaisiin myös tilannetta, jossa rekisteröity palveluntuottaja tulee sopimuksen osapuoleksi jo olemassa olevaan yhteiseen palveluyksikköön. Tällöin valtuutettu palveluntuottaja tekisi sopimuksen pohjalta yhteisen palveluyksikön muutosta koskevan ilmoituksen. Vastaavasti kyse voisi olla tilanteesta, jossa olemassa oleva palveluyksikkö päätetään sopimuksella toisen palveluntuottajan kanssa muuttaa yhteiseksi palveluyksiköksi. Kyse olisi siis rekisteriteknisesti samasta yksiköstä, joka kohdennetaan usealle palveluntuottajalle. Sosiaalihuoltolain mukaista kotipalvelua tuottava palveluntuottaja voisi rekisteröidä myös kotipalvelun tukipalvelut osana muuta kotipalveluyrityksen toimintaa.

Valtuutetun palveluntuottajan pääasiallinen tehtävä olisi muiden yhteisen palveluyksikön palveluntuottajien edustaminen suhteessa valvontaviranomaiseen asioissa, jotka koskevat yhteisen palveluyksikön puitteissa tuotettuja palveluja. Kyse olisi siis eräänlaisesta lakisääteisestä valtakirjasta, jolla annetaan valtuutetulle palveluntuottajalle toisaalta oikeus, toisaalta velvollisuus hoitaa keskitetysti kaikki toiminnan valvontaan liittyvä asiointi valvontaviranomaisen kanssa. Tämä ei kuitenkaan antaisi valtuutetulle palveluntuottajalle minkäänlaista direktiovaltaa muihin palveluntuottajiin nähden, vaan kyse olisi puhtaasti edustamisesta.

Pykälässä säädetään palveluyksikön tarkastamisesta. Tarkastaminen sidotaan viranomaisen tekemään riskiarvioon. Riskiarvio edellyttäisi tarkempia arviointikriteereitä, jotta sen tekeminen ei olisi riippuvainen alueellisen viranomaisen kulloisestakin tulkinnasta.

2.9. 26 §. Omavalvontaohjelma

Pykälässä säädetään omavalvontaohjelman laatimisesta.

Omavalvontaohjelmaan tulisi sisältyä miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteutumista, asiakas- ja potilasturvallisuutta sekä palvelujen laatua ja asiakkaiden ja potilaiden palvelujen yhdenvertaisuuden toteutumista seurataan. Omavalvontaohjelmassa tulisi olla myös menettelytavat, miten havaitut puutteellisuudet korjattaisiin. Omavalvontaohjelma olisi strateginen ohjelma palvelunjärjestäjälle ja palveluntuottajalle. Tämän säännösehdotuksen 1 momentissa on todettu, että jos palveluntuottaja tuottaa palveluja useammassa kuin yhdessä palveluyksikössä, tulisi omavalvontaohjelmassa olla kattavasti kaikki palveluntuottajan palveluyksiköt.

Lakiehdotuksen 27 §:n mukaan palveluntuottajan olisi lisäksi laadittava palveluyksiköittäin päivittäisen toiminnan laadun, asianmukaisuuden ja turvallisuuden varmistamiseksi sekä asiakas- ja potilastyöhön osallistuvan henkilöstön riittävyyden seurantaa varten omavalvontasuunnitelma. Nämä palveluyksiköittäin laaditut päivittäistä toimintaa sisältävät omavalvontasuunnitelmat olisivat osa palveluntuottajan laajempaa omavalvontaohjelmaa. Omavalvontaohjelmaan sisältyisi myös palveluntuottajan lääkehoitosuunnitelma

Palveluntuottajalle ei enää riittäisi pelkästään omavalvontasuunnitelma, vaan tämän lisäksi täytyy laatia omavalvontaohjelma, joka sisältäisi omavalvontasuunnitelman. Suuri osa terveydenhuollon toimijoita on joko yksityisiä elinkeinonharjoittajia ja yhden henkilön yhtiöitä. Tällainen hallinnollisen taakan ja byrokratian lisääminen ei ole missään suhteessa harjoitettavan toiminnan laatuun ja laajuuteen nähden. Velvollisuuksia olisi välttämätöntä porrastaa yrityksen koon mukaan tai muuten tullaan menettämään suuri osa nykyistä palveluita tuottavaa yrityskenttää. Selvää on, että julkiselle sektorille nämä ammattilaiset eivät kuitenkaan tule siirtymään.

Lääkehoitosuunnitelman laatiminen tulee uutena velvollisuutena itsenäisenä ammatinharjoittana toimiville yksityisille ja lisää edelleen hallinnollista taakkaa. Seikkaperäisen suunnitelman toteuttaminen on todennäköisesti myös mahdotonta.

2.10. 27 §. Palveluntuottajan omavalvonta

Omavalvontasuunnitelma on asiakirja, johon kirjattaisiin kaikki keskeiset toimenpiteet, joilla palveluntuottaja itse valvoisi palveluyksikköään, henkilökunnan toimintaa ja riittävyyttä ja sen muutoksissa sekä tuottamiensa palvelujen laatua. Omavalvontasuunnitelma olisi päivittäisen toiminnan työväline.

On todettava, että tällaisena työkaluna omavalvontasuunnitelma aiheuttaa yksityiselle elinkeinonharjoittajalle kohtuuttomasti hallinnollista työtä, eikä se ole missään suhteessa isompien toimijoiden vaatimuksiin nähden (koska vaatimukset ovat samat).

Pykälässä säädetään myös henkilöstöltä ja potilailta säännöllisesti kerättävästä palautteesta. Tällainen velvollisuus on uusi. Havaintojen julkistamistiheys on hyvin suuri. Pienet yritykset eivät ehdi juuri muuta tekemäänkään, kuin laatimaan erilaisia lain vaatimia dokumentteja.

Omavalvontasuunnitelma on julkaistava tietoverkossa. Tämä tarkoittaa, että yhden suuren palveluntuottajan kotisivuilla tulee olemaan vähintään kymmenien, ellei satojen, yksityisten elinkeinonharjoittajien omavalvontasuunnitelma. Tässäkään kohtaa ei tunnuta havainnoitavan sitä todellisuutta, mitä terveydenhuollon palveluiden tuottaminen kentällä tosiasiallisesti on.

Alan toimijoiden keskuudessa on omavalvontasuunnitelman laatimista pidetty työläänä. Erityisesti on ollut vaikea hahmottaa mitä asioita eri omavalvontasuunnitelman kohtiin halutaan kirjattavan. Tämän vuoksi olisi tärkeää, että viranomainen ohjaisi toimijoita omavalvontasuunnitelman tekemisessä mallein ja oppain.

2.11. 49 §. Rekisteröintiin liittyvien kustannusten korvaaminen

Toteamme, että rekisteröinnistä koituvat kustannukset on porrastettava toimijan koon mukaan. Muuten pienet toimijat päätyvät jälleen maksamaan suurten toimijoiden kustannuksia ja maksu muuttuu veronluonteiseksi.

Suomen Yrittäjät